第３号様式（第2条関係） その１        
	３５		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(      　   署)		　1.廃業･解散･消滅・取消し 2.休業 3.死亡 	

　 　　　　　　廃　業
　　　　　 　　休　業 　 
　　　　　　 　死　亡
               許可証の返納理由書

                       第２項            廃業
       質屋営業法第４条      の規定により休業の届出をします。
                       第３項            死亡

                       第１項
       質屋営業法第９条第２項の規定により許可証を返納します。
                       第３項
　　
                                                                      　　　　　　　　　　年　　月　　日
           鹿児島県公安委員会　殿
                                       　　　　　　　　         届出（返納）者の氏名又は名称及び住所
　　　　
                                                                                     　　　　　　　　 
			
			年		月		日		

氏　    　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	 
(漢 字)

住　　　 　所

	         　　都道         　　　　 　　　市区
        　　 府県         　　　 　　　　町村	

        　　　　　　　　　 　 電話（　　　　）　　　　－　　　　番	

営

業

所
	
名 　称	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		                                                  
(漢 字)                                         

	           　　都道         　　　　 　　　市区                                              　　 府県         　　　 　　　　町村	
		  
                              電話（　　　　）　　　　－　　　　番	

廃業（解散・消滅・死亡・取消）日			年		月		日		
	
		年		月
月		日 から
        の間
日 まで	
								
			年		月		日		

	　1. 質屋営業を廃止した。
　2. 許可証の交付を受けた法人が合併以外の事由により解散した。
　3. 許可証の交付を受けた法人が合併により消滅した。
　4. 許可証の交付を受けた者が死亡した。
　5. 許可が取り消された。
　6. 亡失した許可証を発見し，又は回復した。	

     記載要領
           １  最上段の細枠内には記載しないこと。
           ２  不要の文字は，横線で消すこと。
           ３  数字を付した欄は，該当する数字を○で囲むこと。

　　その２                                  　   

			年		月		日		

氏　  　　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	
(漢 字)

   

   

   

   

   

   

   

   	

終

了

行

為

者
	
氏　  名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			
(漢 字)

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5				
		
住所

又は所在地	         　　都道         　　　　 　　　市区
        　　 府県         　　　 　　　　町村	

        　　　　　　　　　　 電話（　　　　）　　　　－　　　　番	

	
	
	　　	
		4.平成　5.令和		年		月		日	

     記載要領
           数字を付した欄は，該当する数字を○で囲むこと。