第２号様式（第2条関係）その１
	３３		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		

                                                 　許可申請書
                      営業内容の変更
                                                 　届　出　書
　　　　　 

                       第１項                            許可の申請をします。
       質屋営業法第４条      の規定により営業内容の変更の
                       第２項                            届出をします。
       質屋営業法第８条第２項の規定により許可証の書換えを申請します。
       
                                                                     　　年　　月　　日
           鹿児島県公安委員会　殿
                                       　      申請(届出)者の氏名又は名称及び住所
                                                                                                                                                                          　　 
			
			年		月		日		

氏　  　　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	 
(漢 字)	
変更事項
			年		月		日		

氏名
又は名称	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	 (漢 字)    	
	  1.株式会社　2.有限会社　3.合名会社　4.合資会社　5.その他法人　6.個人	

住　　　　 所

	          　　都道         　　　　 　　　市区    
         　　 府県         　　　 　　　　町村	
	                                                        　　　　　　　　　　                          電話（　　　　）　　　　－　　　　番	

	           　　                                    
                                     　            
          　　                                     	

営
業
所
	名  　称	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		

	           　　都道         　　　　 　　　市区    
       　　 府県         　　　 　　　　町村	
		 	
	移転事由

	  1.削除：従前の管理者等を削除(旧欄のみ記載)  2.追加：新たに管理者等を追加(新欄のみ記載)                  3.変更：旧欄に記した人の届出事項を変更（新欄・旧欄ともに記載） 
　4.交替：従前の管理者等が退任するとともに、新たに管理者等が就任（新欄・旧欄ともに記載）    	
			年		月		日		

管

理

者

等	
旧

	種　 別	　1.代表者　2.業務を行う役員　3.法定代理人 　5.管理者        	
		氏   名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			 (漢 字)                                           	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

新

	種   別	　1.代表者　2.業務を行う役員　3.法定代理人 　5.管理者	
		氏   名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			 (漢 字)   	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5										

住   所
	          　　都道         　　　　 　　　市区   
         　　 府県         　　　 　　　　町村       	

                                                   
         　　　　　　　　　　 電話（　　　　）　　　　－　　　　番	

	
    記載要領
          １　最上段の細枠内には記載しないこと。
　　　　　２　不要の文字は，横線で消すこと。
　　　　　３  数字を付した欄は，該当する数字を◯で囲むこと。　　　
　４  各「変更年月日」欄には，当該事項の変更があった年月日を記載すること。
   　その２                                         
	３４		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		

			年		月		日		

氏    　　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	 
(漢 字)	
                                     変更事項
	  1.削除  2.追加　3.変更　4.交替    	
			年		月		日		

管

理

者

等

旧

	種　 別	　1.代表者　2.業務を行う役員　3.法定代理人 　5.管理者        	
		氏   名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                                                 
(漢 字)                                           
                                                  	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5	      	  	  		

新

	種   別	　1.代表者　2.業務を行う役員　3.法定代理人 　5.管理者	
		氏   名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			(漢 字)                                           	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

住   所

	          　　都道         　　　　 　　　市区    
                                    　             
         　　 府県         　　　 　　　　町村       	

                                                   
         　　　　　　　　　　 電話（　　　　）　　　　－　　　　番	

	

	                           
  1.削除　2.追加　3.変更　4.交替	
			年		月		日		

管

理

者

等	

旧

	種　 別	　1.代表者　2.業務を行う役員　3.法定代理人 　5.管理者        	
		
氏   名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                                                  
(漢 字)                                           
                                                  	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

新

	種   別	　1.代表者　2.業務を行う役員　3.法定代理人 　5.管理者	
		
氏   名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                    
(漢 字)                                           
                                                  	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

住   所

	          　　都道         　　　　 　　　市区    
                                    　             
         　　 府県         　　　 　　　　町村       	

                                                   
         　　　　　　　　　　 電話（　　　　）　　　　－　　　　番	

	

	

     記載要領
           １  最上段の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は，該当する数字を○で囲むこと。
           ３  各「変更年月日」欄には，当該事項の変更があった年月日を記載すること。