別記第1号様式(第2条関係)

指定申請書

　遺失物法施行規則第28条第1項の規定により指定を申請します。

年　　月　　日　

　鹿児島県公安委員会　殿

申請者の氏名又は名称及び住所又は所在地　　　

　	
　	(ふりがな)
氏名又は名称	　	　	
		　		
	住所又は所在地	電話(　　　)　　　　―　　　　番　　		
	(ふりがな)
 法人にあっては，その代表者の氏名	　		
		　		
	施設の名称及び所在地

　移動施設にあっては，その概要及び移動の範囲	　		
	物件の保管の場所	　		
	　物件の数及びその算出の基礎