第2号様式(第2条関係)

誓約書

　私は，遺失物法施行令第5条第5号ロ(1)から(3)に掲げる

1　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

2　拘禁刑以上の刑に処せられ，又は刑法(明治40年法律第45号)第235条，第243条(同法第235条の未遂罪に係る部分に限る。)，第247条，第254条，第256条第2項若しくは第261条に規定する罪若しくは遺失物法に規定する罪を犯して罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることのなくなった日から起算して2年を経過しない者

3　精神機能の障害により特例施設占有者の業務を適正に行うに当たって必要な認知，判断及び意思疎通を適切に行うことができない者

のいずれにも該当しないことを誓約します。

　鹿児島県公安委員会　殿

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名