（別紙４）

建設物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）
	
１．分別解体等の方法

工程ごとの作業内容及び解体方法

	
工　　程	
作　業　内　容	
分別解体等の方法（※）	
	
①仮設
	
仮設工事  
  □　有　　　□　無	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用	
	
②土工
	
土工事  
  □　有　　　□　無	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用	
	
③基礎
	
基礎工事  
  □　有　　　□　無	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用	
	
④本体構造
	
本体構造の工事  
  □　有　　　□　無	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用	
	
⑤本体付属品
	
本体付属品の工事
  □　有　　　□　無	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用	
	
⑥その他

その他の工事  
  □　有　　　□　無
	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用
	
      （※）「分別解体等の方法」の欄については，該当がない場合は記載の必要はない。

２．解体工事に要する費用（直接工事費）　　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き）
    （注）・解体工事の場合のみ記載する。
 ・解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。
 ・仮設費及び運搬費は含まない。

３．再資源化等をする施設の名称及び所在地

特定建設資材廃棄物の種類	
施 設 の 名 称	
所　在　地	

	

	

	

	

	
（注）特定建設資材廃棄物について記載されていればよい。

４．再資源化等に要する費用（直接工事費）　　　　　　　　　　　　　　　円（税抜き）
　　（注）・直接工事費のみ記載
　　　　 ・運搬費を含む。
（別紙４）

建築物に係る解体工事
	
１．分別解体等の方法

工程ごとの作業内容及び解
体方法

	
工　　程	
作　業　内　容	
分別解体等の方法（※）	
	
①建築設備・内装材等
	
建築設備・内装材等の取り外し  
  □　有　　　□　無	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（　　　　　　　　）	
	
②屋根ふき材

屋根ふき材の取り外し  
  □　有　　　□　無
	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（　　　　　　　　）	
	
③外装材・上部構造部分
	
外装材・上部構造部分の取り壊し  
  □　有　　　□　無	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用

④基礎・基礎ぐい	
基礎・基礎ぐいの取り壊し
  □　有　　　□　無	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用	
	
⑥その他

その他の取り壊し  
  □　有　　　□　無
	
　□　手作業
　□　手作業・機械作業の併用

２．解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み）
    （受注者の見積金額）

３．再資源化等をするための施設の名称及び所在地

特定建設資材廃棄物の種類	
施 設 の 名 称	
所　在　地	

	

	

	

	

	
（注）特定建設資材廃棄物について記載されていればよい。

４．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用　　　　　　　　　　　　　円（税込み）
    （受注者の見積金額）