様式第１８（第４４条の２関係）

鹿児島県収入証紙		×整理番号		
		×受理日	 　　年　　月　　日	

                           保  安  検  査  申  請  書

　　年　　月　　日　

　鹿　児　島　県　知　事　　殿

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏名

　

　

　

　

	名称		
	事務所所在地（電話）		
	
製造所又は火薬庫の所在
地（電話）
		
	完成検査証の交付年月日	                 年　　   月　　   日	
	
前回の保安検査に係る
保安検査証の交付年月日
	                 年　　   月　　   日	
	保安検査の実施希望日	                 年　　   月　　   日	

　　備考　　１  この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
            ２　×印の欄は，記載しないこと。
　　　　　　３  氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代　　　　　　　えて，署名することができる。この場合において，署名は必ず本人が自署　　　　　　　するものとする。