別記第６号様式（法第30条，法第33条関係，細則第２条関係）

火薬類製造・取扱保安責任者等選任・解任届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

　鹿児島県知事　　　　　　　　殿

                                          会　社　名
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

名称		
事務所所在地
（電話）	（〒　　－　　）                       （電話　　　　　　）	
事業所所在地
（電話）	（〒　　－　　）                       （電話　　　　　　）	
製
造
所	所在地及び
製造区分		
火
薬
庫	所在地及び
種類・棟数	

　　　　　式　　　　級火薬庫　　　棟	
消
費
場
所	
消費場所及び取

扱所・火工所数	

　　　　　取扱所・火工所　　　　箇所	

選

任	氏　　　　　名
（製造・取扱）	（正）	（代理者）	（副）	
	免状種類	                 種	                 種	                 種	
	県・番号	       　県　　　号	         県　　　号	         県　　　号	

解

任	氏　　　　　名
（製造・取扱）	（正）	（代理者）	（副）	
	免状種類	                 種	                 種	                 種	
	県・番号	       　県　　　号	         県　　　号	         県　　　号	
選任（解任）年月日	       年　　月　　日	
備　　　　　　　考		
　注　この様式は，九州各県（沖縄県を除く。以下同じ。）の共通様式ですので，宛先を
　　書き換えていただければ，九州各県で使用できます。