様式２３

火薬類消費承諾書

                             所有地
　　下記のとおり火薬類を私の 家屋隣接地 において消費することを承諾します。
                             管理地内

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 （消費者）

                      　　　　       殿

                           　　住所
                 　　（承諾者）                                     　　
                           　　氏名

                           　　住所
                     （　〃　）                                     　　
                           　　氏名

                           　　住所
                     （　〃　）                                     　　
                           　　氏名
	
消費目的		

消費場所	             　市　　　　　町
              　　            大字          字              番地
             　郡          村	

消費期間
	
           　　　　年　　月　　日　から

           　　　　年　　月　　日  まで	

備考

  　※　承諾者多数（４名以上）のときは，この用紙を２枚以上使用すること。