火 薬 類 貯 蔵 承 諾 書

　下記のとおり火薬類を私の所有火薬庫内に貯蔵することを承諾します。

                                              　　 　　　　年　　月　　日

 （貯蔵委託者）

     　　　　　　　　　　　　殿

                               　　
                                   住　所
                    　　　（承諾者）
                                   氏　名
	
火薬庫の種類	　　　式　　級火薬庫	設置許可		

火薬庫の場所	            　市              町
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        番地
            　郡              村	
許可申請に係る
火薬類の種類
及び数量	　爆　　薬	　電気雷管				
	         ㎏	         個				
貯蔵期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
搬出の方法	 毎日の消費数量を限度として搬出し残量は再び貯蔵する。	
当該火薬庫等の
取扱保安責任者	 資　格		 氏　名		
 備　　　　　 考