様式１０（第３６条関係）
	×整理番号		
	×審査結果		
	×受理日	　　　年　　月　　日	
	×許可番号		

	
　県収入証紙	
   火 薬 類 譲 受 消 費 許 可 申 請 書	

                                                   　　　　　年　　月　　日

 　鹿　児　島　県　知　事　　殿

                                         （代表者）氏名　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
 名称
  （会社・団体）		
 事務所所在地
 （電話）	（郵便番号　　　　　　　　）

                        　（電話　　　　　　　　　　）	
 職業		
           住所
（代表者）
 　　　　　氏名（年齢）		

 火薬類の種類
 及び数量	 爆　　薬	 電気雷管				
	       kg
	     　個
				
 目的		

 譲受期間	  　　　　年　　月　　日  　から
  　　　　年　　月　　日  　まで	

 貯蔵又は保管場所	①            　　　　　　　　　　　　　所有火薬庫
②            　　　　　　　　　　　　　所有貯蔵庫	

 消費に関

 する事項	
場所		
	
日時（期間）	  　　　　年　　月　　日  　から  　午前　　　時から
  　　　　年　　月　　日  　まで  　午後　　　時まで	
	危険予防の
方法		
 ＊備考  １　申請書類は県に２部提出とし，１部は申請者控えとすること。
         ２  ×印の欄は記入しないこと。