様式第１４（第４１条，第４２条関係）

×整理番号		

鹿児島県収入証紙
		×受 理 日	      年　　月　　日	
	
完　成　検　査　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿　児　島　県　知　事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者）氏名

 名称

	

 事務所所在地（電話）

	

 製造所又は火薬庫の所在
 地（電話）

	

 許可年月日及び許可番号
	
      　　年　　月　　日             第　　　　号

 完成年月日

	

 完成検査受検希望日

	

備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
      ２  ×印の欄は，記載しないこと。
　　　３　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し，押印することに代えて，　　　　署名することもできる。この場合において，署名は必ず本人が自署するものとす　　　　る。