（別添様式）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　鹿児島県知事　殿　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用許可事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　「外国人雇用状況届出書の写し」について，下記のとおり提出することを確約します。
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

（申請する県営住宅）
　　　県営住宅　皇徳寺団地　４棟　２０２号

（提出できない理由）
　　・

（提出予定日）
　　　令和　　年　　月　　日