別記様式（第６条関係）

誓　　約　　書

　　私は，下記の事項について誓約します。
　　なお，鹿児島県測量・建設コンサルタント等業務入札参加資格審査要綱（以下「要綱」という。）第３条第２項に規定する審査のため，下記の事項について，鹿児島県知事が鹿児島県警察本部長に照会することを承諾し，照会で確認された情報は，今後，私が鹿児島県と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。

記

　１　自己又は自社の役員等は，次のいずれにも該当する者ではありません。
⑴	暴力団員等（鹿児島県暴力団排除条例（平成26年鹿児島県条例第22号）第２条第３号     に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）
⑵  自己，自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等を利用している者
⑶　暴力団又は暴力団員等に対して，いかなる名義をもってするかを問わず，金銭，物品その他の財産上の利益を不当に提供し，又は便宜を供与するなど，直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し，又は関与している者
⑷　暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している者
⑸　暴力団又は暴力団員等であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用している者
　２　暴力団又は暴力団員等が，その経営に実質的に関与している法人等ではありません。

　　年　　月　　日

　　鹿児島県知事　　塩田　康一　殿

住　　　　所
（ふりがな）
氏　　　　名　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては，主
たる事務所の所在地，名称及び代
表者の氏名

　注１　自己及び自社の役員等の名簿（別紙）を添付してください。
　　２　「法人等」とは，要綱第２条第４号のとおりです。
　　３　「役員等」とは，要綱第２条第６号のとおりです。
　（別紙） 
自己及び自社の役員等の名簿
氏名又は名称		
住所又は主たる事務所の所在地		
役職名	（ふりがな）
氏名	性別	生年月日	住所	
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　注１　代表者も含めて作成してください。
　　２　記入欄が不足する場合は適宜追加してください。
　　３　この名簿に記載されている個人情報については，要綱第３条第２項に規定する審査に必要な範囲内で，他の行政庁に情報提供することになりますので，各人の同意を得た上で記載してください。