第4号様式(第3条関係)

土地使用承諾書及び付近見取図

　(付近見取図は，目標となる建物施設名，河川名，道路名，停留所名等を記入し，蜂場は赤印で明記してください。)
　	土地使用承諾書	付近見取図	
1	場所
面積(坪数又はm2)
期間(自)　　月　　日(至)　　月　　日
上記のとおり，蜜蜂の転飼のために土地を使用することを承諾します。
住所
氏名　　　　　　　　　　	　	
　	土地使用承諾書	付近見取図	
2	場所
面積(坪数又はm2)
期間(自)　　月　　日(至)　　月　　日
上記のとおり，蜜蜂の転飼のために土地を使用することを承諾します。
住所
氏名　　　　　　　　　　	　	
　	土地使用承諾書	付近見取図	
3	場所
面積(坪数又はm2)
期間(自)　　月　　日(至)　　月　　日
上記のとおり，蜜蜂の転飼のために土地を使用することを承諾します。
住所
氏名　　　　　　　　　　	　	
　	土地使用承諾書	付近見取図	
4	場所
面積(坪数又はm2)
期間(自)　　月　　日(至)　　月　　日
上記のとおり，蜜蜂の転飼のために土地を使用することを承諾します。
住所
氏名　　　　　　　　　　	　	

　備考　この土地使用承諾書及び付近見取図は，昨年と同一の場所に転飼する場合は，提出する必要はない。ただし，同一の場所であつても，土地所有者が変更になつた場合は提出すること。