※　整理番号		
	 ※　受理年月日		

砂　利　採　取　廃　止　届　書

                                                        平成　　年　　月　　日
  鹿児島県知事　殿 　

                                  住　　　所 　　　　　　　　                
                                  氏　　　名　  　                           印
                                    （又は名称及び法人に
　　　　　　　 　　　　　　    　　 　あっては代表者の氏名）

	 登録年月日	 昭和・平成　　年　　月　　日	 登録番号	 第　　　号	

　砂利採取法第２４条の規定により，次のとおり届け出ます。

１　採取計画の認可（変更の認可を受けた日を含む。）を受けた年月日

２　当該砂利採取場における砂利の採取を廃止した年月日

３　当該砂利採取場の区域及び状況

（備考）　※印の欄は，記載しないこと。