※　整理番号		
	 収入証紙貼り付け欄
 (消印しないこと。)		 ※　審査結果		
			 ※　受理年月日		
	 ※　認可番号		

採取計画の変更認可申請書

平成　　年　　月　　日
　鹿児島県知事　殿

                　　住　　　所（〒　　　　　　）

                    氏　　　名    　                             
                     （又は名称及び法人に                                      印
　　　　　　　 　　　　あっては代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ： 　　　　－　　　 －　  　 　　）
	 登録年月日	 昭和・平成　　年　　月　　日	 登録番号	 第　　　号	

　砂利採取法第２０条第１項の規定により，次のとおり採取計画の変更の認可を申請します。

１　採取計画の変更の内容
従前の採取計画の内容	変更の内容	

２　変更の理由

（備考）※印の欄は，記載しないこと。