※　整理番号		
	 ※　受理年月日		
	 ※　再交付年月日		

再　交　付　申　請　書

　　年　　月　　日
　鹿児島県知事　殿

                                  住　　　所
                                  氏　　　名  　      　                     

　砂利採取業務主任者合格証・認定証の再交付を受けたいので，砂利採取業者の登録等に関する規則第１４条の規定により，申請します。

  生年月日	    　　           　　 年　　　月　　　日生	

  理　　　　　　由		
（備考）１　※印の欄は，記載しないこと。　
        ２　「合格証・認定証」は，いずれか一方を消すこと。