※ 整理番号		
			
 収入証紙貼り付け欄
 (消印しないこと。)		 ※ 受理年月日		
		 ※ 試験の結果		

受　　験　　願　　書

　　　年　　月　　日
　鹿児島県知事　殿

                                    氏　　　名  　                           

　砂利採取業務主任者試験を受けたいので，砂利採取業者の登録等に関する規則第１０条の規定により，申請します。

  住　　　　　　所	 （郵便番号　　　　　　　　　）	
  ふりがな

  氏　　　　　　名		
		
  生年月日	                年　　　月　　　日生　（満　　　歳）	
  連絡先	
 　　　（電話　　　　　－　　　　－　　　　　　）	
（備考）１　※印の欄は，記載しないこと。　
        ２　受付期間に留意すること。