※ 整理番号		
	※ 受理年月日		

登　録　事　項　変　更　届　書

                                                        　　　　年　　月　　日
  鹿児島県知事　殿 　

                                  住　　　所 　　　　　　　　                
（ふりがな）
                                        氏　 　　名　  　                         
                                    （又は名称及び法人に
　　　　　　　 　　　　　　    　　 　あっては代表者の）
                                  登録番号　 

　砂利採取法第９条第１項の規定により，次のとおり届け出ます。

１　変更事項の内容

 従　前　の　内　容	 変　更　後　の　内　容	

２　変更の年月日

３　変更の理由

（備考）１  ※印の欄は，記載しないこと。　
　　　　２  法人の業務を行う役員若しくは業務主任者の変更又は事務所の新設に係る
変更であるときは，当該役員又は業務主任者の氏名にふりがなを付すこと。
（別紙２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【申請者用】

誓　　　　約　　　　書

　　年　　月　　日

　鹿児島県知事　殿

                          　　　登録申請者住所
（ふりがな）
氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　
                                  （又は名称及び法人に
　　　　　　　 　　　　　　    　 　あっては代表者の）

　砂利採取業者の登録を申請するに当たり，申請者は，砂利採取法（昭和４３年法律第７４号）第６条第１項１号から５号まで及び第７号に該当しない者であることを誓約します。

（別紙３）　　　　　　　　　　　　　　　【業務を行う役員及び業務主任者用】

誓　　　　約　　　　書

　　年　　月　　日

　鹿児島県知事　殿

                 住       所
（ふりがな）
氏          名                             

　私は，砂利採取法（昭和４３年法律第７４号）第６条第１項１号から第４号までに該当しない者であることを誓約します。

（別紙４）

雇　　　用　　　証　　　明　　　書

　　年　　月　　日

　鹿児島県知事　殿

                                 住     所
（ふりがな）
氏      名
                                    （又は名称及び法人に
　　　　　　　 　　　　　　    　　 　あっては代表者の）　　　　　　　　　　　　

　下記の者は，私（当社）の従業員であることを証明いたします。

記

砂利採取業務主任者の	

住　　　　　　　　　　所			
生年月日・年齢	         　 年　　　月　　　日 （　　　歳）		
雇用年月日	  　　　　　年　　　月　　　日