※　整理番号		
	 ※　受理年月日		

砂 利 採 取 業 者 相 続 同 意 証 明 書

                                                        平成　　年　　月　　日
  鹿児島県知事　殿 　

                                  住　 　　所 　　　　　　　　                
                                  証明者　  　                      印

　次のとおり砂利採取業者について相続がありましたことを証明します。

１　被相続人の及び住所

２　登録年月日

３　登録番号

４　砂利採取業者の地位を継承するものとして選定された者の及び住所

５　相続開始の年月日

（備考）１　※印の欄は，記載しないこと。　
        ２　証明者の項は，砂利採取業者の地位を継承するものとして選定された　　　　　者以外の相続人全員が記名押印すること。