（別　紙）

　　　【病院管理者用】
病院管理者
又は代理人
（陳述者）	氏名	記入年月日	年　　月　　日	
入院中の者	氏名　	病院名		
生活歴及び現病歴		
初回入院期間	昭和・平成・令和　　年　　月　　日　～昭和・平成・令和　　年　　月　　日
（入院形態　　　　　　　　　　　　　）	
前回入院期間	昭和・平成・令和　　年　　月　　日　～昭和・平成・令和　　年　　月　　日
（入院形態　　　　　　　　　　　　　）	
初回から前回までの入院回数	計　　　　回	
１　病状についての意見
　
（１）	現在の精神症状等

（２）	治療内容とその結果，今後の治療方針

【処方内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

	
２　退院及び処遇についての意見

（１）	現在の入院形態とその必要性
【　　　　　　　　　　入院　】

（２）	行動制限の有無　　【　　有　　・　　　無　　】

＜有の場合，その内容と必要性＞
　　

（３）退院に向けた取組状況等（家族背景や社会的状況）

（４）退院及び行動制限の解除の見込み
	
枠内を記入の上，面接意見聴取時に意見聴取委員に渡してください。