様式Ｄ－13
（別紙様式２）
診断書（精神障害者保健福祉手帳用）   

	
	明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 令和
年　　　　　月　　　　日生  （　  　　　歳）	

	
１  病名
 （ICDコードは，右の病名と対応するF00
 ～F99，G40のいずれかを記載してくださ
　い。）

	
(1) 主たる精神障害  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ICDコード (　　　　　　　)

(2) 従たる精神障害  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ICDコード (　　　　　　　)

(3) 身体合併症      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身体障害者手帳（有・無，種別　　　　　級）
	
２ 初診年月日
	           昭和・平成・令和　　　　　　       年         　　　　月　　　　　       日
診断書作成医療機関の初診年月日          　　 　　　           昭和・平成・令和　　　　　　       年         　　　　月　　　　　       日	
３ 発病から現在までの病歴及び治療の
 経過，内容（推定発病年月，発病状況，
 初発症状，治療の経過，治療内容など
 を記載してください。）

	（推定発病時期　　　　　年　　　　月頃）

＊器質性精神障害（認知症を除く）の場合，発症の原因となった疾患名とその発症日
（疾患名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　，　　　　　　年　　　月　　　日）	
４　現在の病状，状態像等（該当する項目を○で囲んでください。）
 (1)  抑うつ状態
      ① 思考・運動抑制　　 ②　易刺激性，興奮　　③ 憂うつ気分　　④ その他（　　　　　　）
 (2)  躁状態
      ① 行為心迫　　② 多弁　　③ 感情高揚・易刺激性　　④ その他（　　　　　　　　　）
 (3)  幻覚妄想状態
      ① 幻覚　　② 妄想　　③ その他（　　　　　　　　　）
 (4)  精神運動興奮及び昏迷の状態
      ① 興奮　　② 昏迷　　③ 拒絶　　④ その他（　　　　　　　　　　）
 (5)  統合失調症等残遺状態
      ① 自閉　　② 感情平板化　　③ 意欲の減退　　④ その他（　　　　　　　　　　）
 (6)  情動及び行動の障害
      ① 爆発性　② 暴力・衝動行為　③ 多動　④ 食行動の異常　⑤ チック・汚言　⑥ その他（　　　　　　）
 (7)  不安及び不穏
      ① 強度の不安・恐怖感　　② 強迫体験　　③　心的外傷に関連する症状　　④ 解離・転換症状
      ⑤ その他（　　　　　　）
 (8)  てんかん発作等（けいれんおよび意識障害）
      ①てんかん発作等の有無　　　（　有　・　無　）
②発作のタイプ及び発作の頻度（該当する）項目にチェックをつけて，回数及び最終発作年月日を記入すること
イ　意識障害はないが，随意運動が失われる発作  　　　　　　　頻度（　月・年　　　　　回）　　最終発作（　　年　　月　　日）
ロ　意識を失い，行為が途絶するが，倒れない発作　　　　　　頻度（　月・年　　　　　回）　　最終発作（　　年　　月　　日）
ハ　意識障害の有無を問わず，転倒する発作　　    　　　　　　　頻度（　月・年　　　　　回）　　最終発作（　　年　　月　　日） 
ニ　意識障害を呈し，状況にそぐわない行為を示す発作　 　頻度（　月・年　　　　　回）　　最終発作（　　年　　月　　日）
(9)  精神作用物質の乱用及び依存等
      ① アルコール　　② 覚醒剤　　③ 有機溶剤　　④ その他（　　　　　　　　）
ア 乱用   　イ 依存　   ウ残遺性・遅発性精神病性障害（状態像を該当項目に再掲すること）
エ その他（             　　　 　 ）
　　　　現在の精神作用物質の使用　有・無（不使用の場合，その期間        　　　年 　    月 から）
(10)  知能・記憶・学習・注意の障害
      ① 知的障害（精神遅滞）　ア 軽度　イ 中等度　ウ 重度　　療育手帳（有・無，等級等　　　　　　　）
      ② 認知症　　③ その他の記憶障害　（　　　　　　　　　　　　）
      ④ 学習の困難　ア 読み　　イ 書き　　ウ　算数　　エ その他　（　　　　　　　　　　　　）
      ⑤ 遂行機能障害　　⑥ 注意障害　　⑦ その他（　　　　　　　　　　　）
(11)  広汎性発達障害関連症状
      ① 相互的な社会関係の質的障害　　② コミュニケーションのパターンにおける質的障害
      ③ 限定した常同的で反復的な関心と活動　　④ その他（　　　　　　　　　　　）
(12)  その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	５　４の病状・状態像等の具体的程度，症状，検査所見　等

  [検査所見：検査名，検査結果，検査時期］

	
６　生活能力の状態　（保護的環境ではない場合を想定して判断してください。児童では年齢相応の能力と比較の上で判断してください。）	
　1  現在の生活環境
  入院 ・ 入所（施設名　　　   　　    　） ・ 在宅　（ア 単身 ・ イ 家族等と同居） ・ その他（　　　　　　　　）
 2  日常生活能力の判定（該当するもの一つを○で囲んでください。）
 （１）　適切な食事摂取
   ① 自発的にできる  　② 自発的にできるが援助が必要　　③ 援助があればできる 　 ④ できない
 （２）　身辺の清潔保持，規則正しい生活
   ① 自発的にできる  　② 自発的にできるが援助が必要　　③ 援助があればできる 　 ④ できない
 （３）　金銭管理と買物
   ① 適切にできる　　② おおむねできるが援助が必要　　③ 援助があればできる　　④ できない
 （４）　通院と服薬（要・不要）
   ① 適切にできる　　② おおむねできるが援助が必要　　③ 援助があればできる　　④ できない
 （５）　他人との意思伝達・対人関係
   ① 適切にできる　　② おおむねできるが援助が必要　　③ 援助があればできる　　④ できない
 （６）　身辺の安全保持・危機対応，
   ① 適切にできる　　② おおむねできるが援助が必要　　③ 援助があればできる　　④ できない
 （７）　社会的手続や公共施設の利用
 　① 適切にできる　　② おおむねできるが援助が必要　　③ 援助があればできる　　④ できない
 （８）　趣味・娯楽への関心，文化的社会的活動への参加
   ① 適切にできる　　② おおむねできるが援助が必要　　③ 援助があればできる　　④ できない	 3　日常生活能力の程度
　　（該当する番号を選んで，どれか一つを○で囲んでください。）

 (1)  精神障害を認めるが，日常生活及び社会生活は普通にできる。

 (2)  精神障害を認め，日常生活又は社会生活に一定の制限を受ける。

 (3)  精神障害を認め，日常生活に著しい制限を受けており，時に応じ
  　て援助を必要とする。

 (4)  精神障害を認め，日常生活に著しい制限を受けており，常時援
  　助を必要とする。

 (5)  精神障害を認め，身の回りのことはほとんどできない。
	
	７　６の具体的程度，状態等

	
８　現在の障害福祉等のサービスの利用状況（該当する項目を○で囲んでください。）
　①　障害者自立支援法に規定する自立訓練（生活訓練）　②　共同生活援助（グループホーム）
　③　居宅介護（ホームヘルプ）　④　訪問指導等　⑤　生活保護
　⑥　その他の障害福祉サービス（　　　　　　　　　　　）	
上記のとおり診断します。
　　　　　　　 　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　医療機関所在地

　医療機関の名称

　電話番号

　診療担当科名
　医師氏名（自署又は記名捺印）	
９　備考（自立支援医療費（精神通院）を同時申請する場合，以下も併せて記載すること。）
(１)	投薬内容[自立支援医療費（精神通院）の医療の対象となる投薬内容

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　 　　　　　
　(２)　精神療法等   　　ア　通院精神療法，　イ　作業療法，　ウ　集団療法，　エ　デイケア　　　　　　　　　　　　　　　　    オ　その他（　　　　  　　　　　　　　
　(３)　訪問看護の指示の有無　　（　有　無　）
※ICDコードがＦ０～Ｆ３・Ｇ４０以外で「重度かつ継続」に該当する旨を申請する場合は意見書も添付してください｡