鹿児島県収入証紙400円貼り付け欄	

                                                        　　　　年　　月　　日

 鹿児島県知事　殿

                                                 氏　名　　　　　　　　    
                                                    
                                                 電　話

                      保育士となる資格証明書交付申請書

  私は，児童福祉法第１８条の６第２号により保育士となる資格を有していますので，保育士となる資格証明書を交付されるよう申請します。

    １　住　　 所

    ２  

      （旧姓：改姓の場合）                                            

    ３     　 　　　　　　　年　　　月　　　日
                     　 

    ４  取得年月日   　　　　　　　　 年　　　月　　　日 
                     　

    ５  交付番号                  　　号

〔注意〕
 (1) 鹿児島県収入証紙400円分を上記貼付欄に貼り付けること。
（2）住民票及び返信用封筒（切手貼付，住所記入のこと）を添付すること。
（3）改姓の場合は，戸籍抄本も添付すること。